Questionnaire médicale

Strasbourg le (jj/mm/aaaa) *

Genre *

Mme

Melle

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Prénom *

Date de naissance (jj/mm/aaaa) *

N° Sécurité Sociale : *

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Profession *

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Tél *

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Souhaitez-vous recevoir des lettres d'informations du Cabinet par mail ?

Oui

Non

Comment avez vous eu connaissance de nos coordonnées

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre médecin traitant *

A quand remonte votre demière visite chez votre médecin *

Avez-vous eu des changements dans votre état de santé depuis un an ? *

Oui

Non

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Autres maladies

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident ? *

Oui

Non

Avez-vous subi un traitement par radiations ? *

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ? *

Oui

Non

• Si oui, lesquels ?

Autres

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Avez-vous des apnées du sommeil ? *

Oui

Non

Avez vous des ronflements nocturnes importants, ou des somnolences diurmes ? *

Oui

Non

Etes-vous fumeur ? *

Oui

Non

• Si oui, nombre de cigarette/jour

Madame, Mademoiselle

• étes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui, de combien de mois

• Prenez-vous actuellement la pilule ?

Oui

Non

• Etes-vous ménopausée ?

Oui

Non

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

• GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui

Non

Si, oui par

Chirurgie

Médicament

Détartrage

• DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons ?

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées

Oui

Non

Si oui, par:

un bridge fixe

un appareil mobile

un implant

Si non, pour quelles raison ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?

Non

Si oui, lesquelles

Avez-vous des dents sensibles

au chaud

au froid

au sucre

aux acides

à la mastication

• MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mácher ou ne michez-vous fréquemment que d'un seul côté ?

Oui

Non

• HYGIENE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent ?

dure

moyenne

souple

Quand vous brossez-vous les dents ?

matin

midi

soir

A quel rythme changez-vous de brosse a dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaire ?

Oui

Non

• HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes ?

succion du pouce

se mordre la langue, la lèvre ou la joue

se ronger les ongles

mâcher un crayon, lunettes ou un stylo

jouer d'un instrument musical à vent

croquer des cacahuètes ou des glaçons

• DENTISTERIE ESTHETIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui

Non

Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Si vous avez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?

• DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui

Non

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement qu'aimeriez-vous modifiez dans votre bouche ?

Etes-vous anxicux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?

pas du tout

un peu

moyennement

beaucoup

Autres remarques utiles

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

CABINET DU DOCTEUR ALAIN AZUELOS

CHIRURGIEN-DENTISTE À STRASBOURG

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